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Modelo do veículo:*

ex: Palio Fire 1.0 4p Flex

Ano Mod. / Ano Fab.:*

ex: 2010 / 2011

Zero Km:*

Sim
Não

Quantos Km o veículo circula por mês:

CEP onde o veículo pernoita:*

Somente números

Possui algum alarme:

Garagem:*

Possuo garagem na residência (não deixo na rua)
A garagem possui portão automático (portão não é manual)
Utilizo carro para ir trabalhar
Possuo garagem no trabalho (não deixo na rua)
Utilizo carro para ir ao Colégio/Faculdade
Estaciono na garagem do(a) Colégio/Faculdade (não deixo na rua)

Dados do principal condutor

Nome completo:*

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Sexo:*

Estado Civil:*

Profissão

Relação com o segurado:*

O principal condutor reside em:*

Reside com o principal condutor pessoa na faixa etaria 18 a 24 anos:*

Sim
Não

Utiliza o veículo para visitar clientes:*

Sim
Não

Informações adicionais Mensagem:

Segurança

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Rua Antonio Cassiano Moraes, 60 – Térreo - Enseada do Suá – Vitória – ES - CEP: 29050-525

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